ЗАЯВКА
суб’єкта видавничої справи (видавця) для отримання інституційної підтримки

І. Загальна інформація про суб'єкт видавничої справи (видавця)

Код рядка	Відомості про видавця	
1	Повне найменування видавництва / Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності). видавця		
2	Місцезнаходження / місце проживання видавця		
3	Організаційно-правова форма (для юридичних осіб)		
4	Код ЄДРПОУ (для юридичної особи)		
5	Реєстраційний номер облікової картки платника податків/серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків відповідно до закону) (для фізичної особи- підприємця)		
6	Види діяльності згідно із КВЕД 2010		
7	Основний вид діяльності згідно із КВЕД 2010		
8	Дата державної реєстрації юридичної особи / фізичної особи - підприємця  		
9	Статус платника податку (вид податку/неприбутковість)		
10	Активне посилання на вебсайт видавця (за наявності)	 	
11	Кінцевий бенефіціарний власник / власники юридичної особи (прізвище, ім’я та по батькові (за наявності), дата народження, громадянство)		
12	Видавець перебуває в стадії припинення	Так 󠇁󠇁  Ні 󠇁󠇁	
13	Видавець перебуває в стадії ліквідації	Так 󠇁󠇁 Ні 󠇁󠇁	
14	Видавця визначено банкрутом	Так 󠇁󠇁 Ні 󠇁󠇁	
15	Щодо видавця порушено провадження у справі про банкрутство	Так 󠇁󠇁 Ні 󠇁󠇁	
16	До засновника (засновників) застосовано санкції відповідно до законодавства України	Так 󠇁󠇁 Ні 󠇁󠇁	
17	До кінцевого (кінцевих) бенефіціарного (бенефіціарних) власників (власника) застосовано санкції відповідно до законодавства України	Так 󠇁󠇁 Ні 󠇁󠇁	
18	Посада, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) керівника юридичної особи та/або фізичної особи - підприємця, телефон, електронна адреса		
19	Прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) контактної особи, телефон, електронна адреса		

ІІ. Результативні показники, що характеризують діяльність видавця

Код рядка	Показник	2019 рік (звіт)	1-ше півріччя 2020 року (звіт)	2020 рік  (план)	
1	Фінансові показники:				
1)	доходи згідно з бухгалтерською звітністю (грн), усього				
	в тому числі від реалізації власної книжкової продукції (КВЕД 58.11 «Видання книг»)				
2)	витрати згідно з бухгалтерською звітністю (грн), усього				
	в тому числі пов'язані з виданням та реалізацією власної книжкової продукції (КВЕД 58.11 «Видання книг»)				
3)	прострочена кредиторська заборгованість станом на кінець звітного періоду (грн), усього			Х	
	в тому числі пов'язана з виданням та реалізацією власної книжкової продукції (КВЕД 58.11 «Видання книг») 			Х	
4)	дебіторська заборгованість станом на кінець звітного періоду (грн.), усього			Х	
	в тому числі пов'язана з виданням та реалізацією власної книжкової продукції (КВЕД 58.11 «Видання книг»)			Х	
2	Податки:				
	обсяг сплачених податків, зборів, обов'язкових платежів до державного та місцевих бюджетів за звітний період (грн), усього			Х	
	в тому числі:				
	податок на прибуток підприємств			Х	
	єдиний податок			Х	
	єдиний внесок на загальнообов'язкове державне соціальне страхування 			Х	
	податок з доходу фізичних осіб, утриманий з доходу, нарахованого (сплаченого) на користь фізичних осіб			Х	
	військовий збір			Х	
3	Персонал:				
1)	кількість штатних працівників станом на кінець звітного періоду (осіб), усього				
	в тому числі зайнятих у книговидавничій діяльності (КВЕД 58.11 «Видання книг»)				
2)	кількість осіб, залучених за цивільно-правовими договорами				
4	Випуск книжкової продукції:				
1)	кількість найменувань книжкової продукції, виданої видавцем протягом 2019 року (за даними звітів про випуск книжкової продукції за Формою № 1-В, всього, одиниць				
	в тому числі державною мовою, одиниць				
2)	кількість найменувань книжкової продукції державною мовою, виданої видавцем протягом 2019 року (за даними звітів про випуск книжкової продукції     за Формою № 1-В (без урахування нормативно-практичних, офіційних,  інформаційних, бібліографічних, рекламних видань, каталогів, буклетів; а також навчальних, методичних та інших видань, виданих за державним замовленням та/або за рахунок коштів державного чи місцевого бюджетів, наклад яких для вільного продажу складає менше  ніж 300 примірників), всього, одиниць				
3)	загальний наклад книжкової продукції державною мовою, виданої видавцем  протягом 2019 року (без урахування нормативно-практичних, офіційних, інформаційних, бібліографічних, рекламних видань, каталогів, буклетів; а також накладу навчальних, методичних та інших видань, виданого за державним замовленням та/або за рахунок коштів державного чи місцевого бюджетів, наклад яких для вільного продажу складає менше ніж 300 примірників), прим.				
4)	загальний обсяг книжкової продукції державною мовою, виданої видавцем  протягом 2019 року (без урахування нормативно-практичних, офіційних, інформаційних, бібліографічних, рекламних видань, каталогів, буклетів; а також накладу навчальних, методичних та інших видань, виданого за державним замовленням та/або за рахунок коштів державного чи місцевого бюджетів, наклад яких для вільного продажу складає менше ніж 300 примірників), умовних друкованих аркушів				
5)	найменування суб'єктів книготорговельної діяльності, з якими видавець має договірні відносини щодо реалізації (продажу) власної книжкової продукції (договори з якими є чинними станом на дату подання заявки)		

ІІІ. Інформація щодо потреби в коштах інституційної підтримки  у 2020 році

№ з/п	Стаття витрат (відповідно до пункту 8 Порядку) 	Сума, грн.	
	Витрати, які будуть здійснені у період з дати прийняття Наглядовою радою Інституту рішення про надання гранту та до 25 грудня 2020 року		
1	Оплату прямих витрат, безпосередньо пов’язаних з виданням книжкової продукції державною мовою (авторська винагорода та/або придбання прав на використання об’єкта права інтелектуальної власності, підготовка оригінал-макету, витрати на друк та витратні матеріали, пов’язані з друком, у тому числі витрати на виготовлення електронних книг та аудіокниг)		

Заявник підтверджує, що:
не отримував в поточному році інституційну підтримку з державного та/або місцевого бюджетів як суб’єкт видавничої діяльності (видавець), та не подавав заявку на отримання такої підтримки до інших державних органів чи установ;
підтверджує достовірність даних (інформації), зазначених в заявці та/або документах, та їх повну відповідність офіційній звітності, поданій до відповідних державних органів та установ;
погоджується протягом 10 днів повернути до державного бюджету відповідно до чинного законодавства суму надміру перерахованих йому коштів гранту у разі, якщо за результатами проведення контрольних заходів контролюючими та/або правоохоронними органами буде виявлений та доведений факт надання ним недостовірних даних (інформації) в заявці та/або документах, і ці недостовірні відомості вплинули на визначення суми наданого йому гранту.
Додатки:
1) копія свідоцтва про внесення суб’єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготовлювачів і розповсюджувачів видавничої продукції на ____арк. в 1 прим.;
2) редакційний план (перелік запланованих до випуску видань) на 2020 рік, із зазначенням не виданих книжкових видань станом на дату подання заявки на _____арк. в 1 прим.;
3) список книжкових видань, виданих державною мовою накладом не менше 300 примірників кожне протягом 2019 року ____арк. в 1 прим.;

4) розрахунок потреби в коштах інституційної підтримки у формі гранту на ____
арк. в 1 прим.

__________________		_________	      ____________________________________
посада                                         підпис             		  прізвище, ім’я,  по батькові (за наявності)
                                                                                  керівника юридичної особи або фізичної
                                  		                                                  особи-підприємця
____.____________20___ р.